■ 기계설비법 시행규칙 [별지 제9호의4서식] <신설 2021. 2. 2.>
기계설비유지관리자 선임신고증명서 발급신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 적지 않습니다.
접수번호			접수일시				처리기간		즉시
신청인 (관리주체)	상호(명칭)						대표자 성명
	사업자등록번호						전화번호
							휴대폰
							이메일
	주소
대상 건축물 등	건축물	연면적( )					용도( )
	공동주택	세대수( )
	그 밖의 건축물등	연면적( )					용도( )
	주소
신청사유						신청부수
「기계설비법」 제19조제4항 및 같은 법 시행규칙 제8조의2제5항에 따라 위와 같이 기계설비유지관리자 선임신고증명서 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
천안시장				귀하
신청인 제출서류	신청인의 위임장(대리인 신청 시)								수수료 「기계설비법 시행규칙」 별표 3에 따른 수수료: 5천원
담당공무원 확인사항	신청인(대리인) 신분증
유의사항
신청인의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]